Роль дополнительных методов обследования
Дополнительное обследование назначается лечащим врачом в том случае, если он затрудняется определить диагноз и назначить лечение заболевания. Самостоятельно предписывать себе дополнительные методы обследования пациент не должен. Чаще всего в отрыве от жалоб, истории развития заболевания и осмотра любое исследование не значит абсолютно ничего. Само заключение, даже вполне оптимистическое, у пациента, не разбирающегося в медицине, может вызвать лишние переживания вплоть до развития психических заболеваний. Таким образом, проведение дополнительного обследования во всех случаях должно проводиться по строгим показаниям по направлению врача.
На практике регулярно сталкиваешься с тем, что пациенты ключевую роль в постановке диагноза отводят именно дополнительным методам обследования, на основе которых доктор как раз и должен, по мнению больного, вынести свое заключение.
Однако любому более менее грамотному специалисту известно как раз обратное — наиболее короткий путь к правильной постановке диагноза, а соответственно и к верному выбору лечения — это подробный сбор жалоб пациента, анализ истории его болезни, жизни, затем подробный осмотр и уже потом при необходимости назначение дополнительных методов обследования. При этом назначение дообследования должно проводиться по строгим показаниям. Так как проведенное лишнее обследование может быть настолько же опасным для здоровья пациента, как и вовремя не проведенное по показаниям обследование. Каждый дополнительный метод обследования должен иметь конкретную цель и отвечать на строго определённый вопрос специалиста, назначившего его.
Кроме того, на практике можно столкнуться с тем, что любое обследование по разным причинам может быть выполнено недостаточно качественно, либо врач, проводивший обследование, может недостаточно корректно сформулировать заключение. Поэтому хороший специалист в своей области должен не только уметь трактовать заключение врача функциональной диагностики, но и самостоятельно формулировать заключение на основании полученных данных, либо, усомнившись в достоверности тех или иных данных, рекомендовать повторное обследование в другом месте.
Пациент же далекий от медицины не способен самостоятельно оценить заключение дополнительного метода обследования, соотнести результаты со своими жалобами, поэтому у него может возникнуть чувство тревоги за свое здоровье, часто абсолютно необоснованное. При определенных условиях (особенности личности пациента, отсутствие квалифицированного разъяснения данных исследования) эта тревога может перерасти в психическое заболевание, которое потребует специализированной помощи.
Пример из практики:
Женщина 45 лет, не работает. За год до визита возникли выраженные боли в шейном отделе позвоночника, в связи с чем больная проходила двухнедельный курс стационарного лечения с положительной динамикой, уменьшением болевого синдрома. По данным выписки и анамнеза неврологического дефицита не было, беспокоили исключительно боли, усиливающиеся при движениях. В стационаре было выполнено ЯМРТ шейного отдела позвоночника, по заключению которого определена грыжа МПД C3-C4 до 2 мм. Для консультации по результатам этого заключения пацинтка обратилась к неврологу, который запретил любые движения в шейном отделе позвоночника, прописал ношение воротника Шанца, мотивируя возможным ухудшением состояния и предстоящей в связи с этим операцией, а также рекомендовал повторное МРТ через 3-4 месяца. Все это время сохранялись небольшие боли в шейно-воротниковой области позвоночника. Через 4 месяца пациентка выполнила повторное МРТ, по заключению которого выявилась грыжа МПД C3-C4 до 3 мм. После этого больная стала отмечать усиление болей, постоянную тревогу, эпизоды повышения артериального давления, плохой сон, ночные кошмары, в котором ее «преследует грыжа МПД». Ежедневно принимала НПВС в таблетках. При неврологическом осмотре был отмечен средневыраженный гипертонус мышц шейно-воротниковой области, выраженное ограничение движений в шейном отделе позвоночника в большей степени из-за активного сопротивления попыткам оценить подвижность шейного отдела, при просьбе расслабится, объем движений увеличивается, в крайнем положении возникает небольшая болезненность, никакого неврологического дефицита не выявлено. Пациентке даны рекомендации немедленно прекратить ежедневный прием НПВС, объяснен факт того, что грыжа МПД в ее случае является асимптомной, что причин для тревоги нет, даны рекомендации по модификации образа жизни, рекомендована консультация психотерапевта, терапевта по поводу подъемов давления, проведено несколько сеансов постизометрической релаксации мышц шейно-воротниковой области, параллельно пациентка была обучена технике самостоятельного выполнения упражнений для шейного отдела позвоночника, которые ей было рекомендовано выполнять ежедневно. Через неделю применения таких мер пациентка отметила значительное улучшение самочувствия, боли стали беспокоить меньше. По рекомендациям психотерапевта больная начала прием антидепрессанта. При объективном осмотре стало отмечаться уменьшение мышечного напряжения в шейно-воротниковой области, объем движений в позвоночнике стал больше.
Резюме: таким образом, в данном случае мы можем наблюдать три факта ятрогении: первый раз, когда после проведенного не по показаниям МРТ пациентке не объяснили незначимость случайной находки в виде грыжи МПД, второй раз, когда была рекомендована полная неподвижность и необоснованно предсказана высокая вероятность неблагоприятного исхода заболевания, и третий раз, когда необоснованно было проведено повторное МРТ. Затем ей было рекомендовано лечение согласно стандартам, действующим во всех цивилизованных странах, лечение, эффективность которого подтверждена данными множества исследований, в результате чего наступило улучшение. При этом не были назначены ни витамины, ни сосудистые и метаболические препараты «для улучшения питания мозга, позвоночника», ни венотоники «для улучшения венозного оттока от позвоночника», не проведен курс электрофореза с карипазимом «для сушки грыжи», и несмотря на это наступило улучшение состояния без лишних материальных затрат.
Теги:
диагностикаятрогения 
